인권침해, 인종차별 구제 신청서

1. 신청인
이 름*			생년월일				국 적
전화번호 (휴대전화번호)*
이메일(E-mail)
2-1. 피해자 (신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
이 름*			생년월일				국 적			신청인과의 관계*
전화번호 (휴대전화번호)*
이메일(E-mail)
2-2. 피해자가 신청 사실을 알고 있는지 여부(신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
① 알고 있으며 도움을 필요로 한다 ( ) ② 알고 있지만 도움을 원하지 않는다 ( ) ③ 모르고 있다 ( ) ④ 알고는 있으나 도움을 원하는지는 모르겠다 ( )
3. 피해자의 인권을 침해하거나 인종차별 행위를 한 당사자
이 름				소 속
연락처
4. 피해자가 입은 인권의 침해 또는 인종차별 내용*
① 일 시						② 장 소
③ 내 용 (아래 순서에 따라 자유기재, 쓸 자리가 부족한 경우 별지 기재) 1) 피해자와 가해자 간의 관계 2) 피해내용 3) 피해발생시 피해자가 취한 행동 4) 피해자의 대응에 대한 가해자의 반응 5) 피해자가 원하는 조치

*반드시 기재하여 주시기 바랍니다.

5. 인권침해 또는 인종차별행위 사실 증명에 도움이 되는 증거나 자료

6. 첨부서류

□ 있음 / 서류명:                                                                           □ 없음

개인정보 수집·이용 동의

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 상담신청 접수, 신청내용 확인, 문의사항 안내, 조사, 결과통지 등

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 국적, 전화번호, 이메일

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 상담 종결 후 3년 또는 삭제 요청 시까지

4. 개인정보·수집이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 상담 및 구제신청 등이 제한될 수 있습니다.

*수집된 개인정보는 위 목적 이외의 용도로는 이용되지 않습니다.

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

년     월     일

신청인                     (서명 또는 날인)

경기도외국인인권지원센터  귀중

※ 신청서 작성시 유의사항

- 신청서를 작성하실 때에는 신청 정보와 관련 내용을 명확하게 기재하시기 바랍니다.

- 접수내용이 불명확하여 신청의 요지를 알 수 없을 때에는 신청서의 보완을 요구할 수 있습니다.

- 피해내용 등 작성공간이 부족한 경우 별지에 작성하되, 페이지 번호를 표기하시기 바랍니다.

- 단체인 경우 대표자를 선정하여 대표자의 명의로 신청하여야 합니다.

- 신청내용과 관련된 첨부서류가 있는 경우 함께 제출해주십시오.

※ 신청대상

- 자신 또는 제3자가 국적, 인종 등에 따른 인권침해·차별을 받았다는 사실을 인지한 경기도민 및 단체

※접수방법

- 온라인 신청

- 이메일 신청 : gmhr@gmhr.or.kr (서명 또는 날인 후 스캔하여 전송)

- 팩스 신청 : 031-492-9349 (서명 또는 날인 후 스캔하여 전송)

※ 아래의 경우, 상담이 진행되지 않을 수 있습니다.

- 제3자의 조사신청에 대해 당사자 본인이 조사를 원하지 않는 경우

- 인권침해 사건관련 법원의 재판, 수사기관의 수사 또는 그 밖의 법령에 따른 구제절차가 진행 중인 경우

- 조사신청의 이유가 없거나 허위 또는 다른 목적이 명백한 경우

- 동일한 사안에 대하여 이미 상담이 진행되었던 경우